第53回自動認識基本技術者資格認定試験 受験申込

氏　名  
フリガナ  
生年月日 西暦 年月日 性別 女性  男性
自宅住所 〒 -  

建物名
TEL： 
(記入例) 00-0000-0000
E-mail： 

※当協会からのご連絡は勤務先メールアドレス宛となりますのでご注意ください。

※yahoo・gmail・hotmail等のフリーメールアドレス及び携帯電話のアドレスは使用できません。
勤務先・所属部署
部署
勤務先住所 〒 -  

建物名
TEL：
(記入例) 00-0000-0000
E-mail： 

※当協会からのメールによるご連絡は勤務先メールアドレス宛とさせて頂きます。 個人、学生でお申込みの方はお手数ですが本欄に連絡先アドレスをご記入ください。
当協会との関係 当協会の会員企業に所属  非会員企業に所属
学生  その他
ご希望の試験会場
受験票発行パスワード （半角英数4文字以上16文字以内で設定してください）
講習会の受講 不要
（「不要」にチェックを入れた方は、試験のみの受験となります。 なおテキストはご自分で準備していただく必要があります。）
講習会用テキスト 不要
合格後の当協会ホームページでの氏名の公表 承諾する（公表を希望しない場合はチェックを外してください）

合格証および登録証の送付先を指定する場合

送付先宛名
送付先住所 〒 -  

建物名
TEL： (記入例) 00-0000-0000